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新しい後遺障害認定について

記憶障害について

交通事故などでひどく頭を打ったあと、高い頻度で記憶の障害がおきます。
例えば、意識が回復し、周りの人と普通に会話をしているのに、2、3日経ってから尋ねると意識を回復した後の数日間のことを記憶していない場合があります。

また外傷を受けた時点からさかのぼって、外傷以前の記憶が失われている場合もあります。
こういった外傷前後の記憶は、あとになって次第に思い出す場合と時間が経っても思い出せないことがあります。
脳外傷後の記憶が失われることは、外傷後健忘と呼ばれています。
外傷後健忘は、脳損傷が重症であるほど持続期間が長いとされています。

健忘は、記憶が失われた状態で、いくつかの分類があります。
脳損傷の時点から過去に遡って記憶が失われることを逆行性健忘、損傷からあとの記憶が失われたり、ものを覚えにくくなることを順向性健忘といいます。

記憶障害が一時的なものでなく、脳外傷の後遺症になると、新しいことを学習できなくなるので、社会復帰が困難になります。
重症の記憶障害では、援助者なしには日常生活を送れなくなります。

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注意障害について

脳損傷の後遺症を持つ人の中に、「ぼんやりしている」、「落ち着きがない」、「歩いたり、車椅子などで移動するとき、周りに気が付かない」、「あきやすく、すぐに作業を中断してしまう」、「同時進行する作業を処理できない」、「作業中に声をかけても耳に入らない」、「周囲のちょっとしたことに気を取られ、作業していた箇所が分からなくなる」などと指摘される人がいます。
これは運動麻痺などによる動作障害が原因ではありません。
これは、活動に必要な意識を維持し、同時刻に発生するさまざまな情報に気を配り、必要な情報を取り込み、不要な情報を無視し、情報への意識集中を必要に応じて切り替える、などを行なう注意機能の障害によります。

注意は、認知、記憶、学習、思考、言語、動作など、人が行なう活動のすべてに深くかかわっています。
注意機能に障害がありますと、記憶力が低下したり、作業ミスが多くなったり、行動や思考に一貫性が失われるなど、社会生活が阻害されやすくなります

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前頭葉機能障害について

前頭葉は人の大脳皮質表面全体の約3分の1を占めています。発生学的にも最も新しい部分です。 前頭葉には脳の各連合野からの情報が集まり、人の精神活動の中で最も次元の高い機能に関与しています。

前頭葉に由来する症状には、運動麻痺や運動性失語、保持、使用行為や模倣行為、発動性低下、抑制障害、注意障害、遂行機能障害、情動や人格の変化などがあります。 すなわち認知・行動・情動・気分など多岐にわたり、かつ多彩でもあります。

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自己意識性の欠如

前頭葉には、「自分で判断する」、「行動を開始する」、「状況に合わせて自分の行動を選択し、修正する」といった機能があります。 これらの機能が働くとき、意識は常に自分に向けられています。すなわち自己意識が働いています。

前頭葉が損傷されて自己意識がなくなると、自分の行動に無関心になります。 また脳が機能していないことに気づいても、そのことについて考えたり、対策を講じたりしなくなります。

また行動の結果にも無頓着なので、自分が非現実な目標を立てていることや、自分の行動が周りの人にどのような影響を与えているかを省みることはありません。 周囲の人々は、前頭葉損傷者の障害の深刻さを受け止めて、なんとか行動の修正を図ろうとしますが、本人は周囲の人々の態度に反発し、いつの間にか孤立していくことになります。

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行動の情緒の問題

1.自発性の低下
脳外傷の後、人に指示されればできるのに、自分から行動を始められず、1日の大半をボーッとしてすごしている人がいます。このときは、予定表を一緒に作成したり、行動のきっかけとなる合図を工夫して、自発的な行動ができるように援助して下さい。

2.抑うつや不安
脳外傷の後でも洞察力があって、自分で障害を分かる人は、憂うつな気分になることがあります。周りの方は、脳外傷者がそのような状態にあると察したら、本人の話を良く聞いてあげることが大切です。

3.柔軟性の欠如や固執
脳外傷者が何かに固執する原因にもいくつかのことがあります。同じことを何回も聞くのは、記憶障害が原因の場合があります。このときは、必要な事項を紙や予定表に書いて本人が確認できるようにします。

行動パターンを改められなかったり、誤った理屈にとらわれているのは、判断力の低下が原因の場合があります。このときは、正しいやり方を無理なく覚えられるように、目標の行動を細かいステップに分割して指導します。

何回も同じことを聞いてくるのは、不安が強いことが原因の場合があります。このときは、本人が信頼している人に頼んで、話を良く聞いてもらい、不安を軽くすることが必要です。


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MTBI(軽度外傷性脳損傷)について

MTBI、軽度外傷性脳損傷とは、比較的軽い頭部に対する外傷によって記憶力・判断力・集中力・行動力の低下、不機嫌・暴力的・幼稚的になる、被害妄想などの人格変化がおこるものです。CTやMRIでの画像所見が得られない場合や受傷時の意識不明が短時間であっても、高次脳機能障害として扱われるものです。

自賠責保険で高次脳機能障害と認定されるには、

1、CTやMRIで脳に異常所見が見られる事
2、受傷時に長時間の意識不明が生じている事
3、人格に変化が生じた事

という条件が必要でした。

しかし、後遺障害認定基準の改定によって、MTBI(軽度外傷性脳損傷)においても、高次脳機能障害として等級が認定される事が出てきました。つまり、今まで交通事故によって脳に障害を負ってしまい、高次脳機能障害と取り扱いがなされる為の条件である画像所見や意識不明という必須であったその条件が緩和されたという事です。

これはおそらく、平成22年9月に裁判で画像所見がないMTBI、軽度外傷性脳損傷が認定された事を考慮して、自賠責においても高次脳機能障害の認定基準を変えなければならないという考えに基づいた改定だと思われます。


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脳脊髄液減少症について

主な症状
頭痛、頸部痛、めまい、耳鳴り、視機能障害、倦怠、易疲労感が主要な症状です。

A 主な症状
 1.頚部痛
 2.全身倦怠
 3.起立性頭痛
 4.背部痛
 5.頭重
 6.集中力低下
 7.視力障害
 8.めまい
 9.吐き気
10.聴力障害
11.記銘力低下
12. 顎関節症
13.その他の症状

B 症状詳細

痛み
起立性頭痛・頭重感・頚部痛・背部痛・坐骨神経痛・上肢痛・顔面痛・筋肉痛・腰痛・肩甲骨間痛

脳神経症状
聴神経 めまい・耳鳴り・聴力低下・聴力過敏・耳閉感 
視神経 視力低下・視野異常・羞明・視覚異常 
三叉神経 顔面違和感 (顔面しびれ・顔面神経麻痺)・開口障害 (顎関節症)
迷走神経 自律神経障害 (動悸・発汗異常・体温調節障害・腸管運動障害等)
その他 目のぼやけ・眼振・動眼神経麻痺(瞳孔散大)・眼瞼下垂・複視・光過敏・外転神経麻痺・味覚障害・嗅覚障害・咽喉違和感・発声障害・嚥下障害
高次脳機能障害 集中力低下・思考力低下・記憶力低下・鬱・睡眠障害
その他 内分泌障害 月経異常・インポテンツ・乳汁分泌等
免疫異常 易感染症 ・アレルギー
倦怠感・易疲労感・食欲低下・電磁波過敏症・意識障害・無欲・小脳失調・歩行障害・パーキンソン症候群
認知症・上肢のしびれ・神経根症・直腸膀胱障害・嘔気嘔吐・頚部硬直・慢性脱水症状・痩せ等

交通事故での問題

治療に関する問題 問題点

全体的な問題点
今までにも古くから腰椎穿刺の後などに、いわゆる「低髄液圧症候群」なるものが起こる場合があることは知られていたのだが、最近マスコミなど一部で提唱されている髄液圧が正常値でも起こるとされる「低髄液圧症候群(脳脊髄液減少症)」なるものは、近年新しく提唱され始めた見解であり、まだ解明されていない部分も多く、実は詳細は分かっていない面が多い。
臨床例もまだ少なく、客観的に全体的な治療実績などを統計的に数値としてまとめたものも現在のところ見当たらず、医学学会でもまだ認証をされていないようだ。
よって医師の立場によって見解も異なり、今後複数の専門家による、EBMに基づいたより客観的な研究が必要だと思われる。

EBP治療のリスク (EBP=硬膜外自家血注入方(通称 ブラッドパッチ))
・感染 : 硬膜外腫瘍など (参考:脳の感染症 、硬膜外麻酔合併症)
・事故 : 硬膜穿刺になった場合、クモ膜下出血など (参考:硬膜穿刺の頻度)
・後遺症&合併症 : 頭痛、腰痛、四肢の痺れ、知覚・運動障害(麻痺)、 直腸膀胱障害、脳圧亢進、硬膜外血腫

※造影剤や麻酔薬などのアレルギー反応、またショックに陥ると呼吸や意識障害などが起こる可能性もあるが、上記を含めてこれらの重篤なリスクの可能性は低い。(頭痛や腰痛、また後述する癒着の問題が最も多い。)

EBP施術後の癒着の問題
EBPを行った後、注入した血液によって神経の癒着を生じて、腰痛、背部痛、四肢の痛みや痺れを起こすケースが多い。
これらは一時的な場合もあれば、長く続くケースもあり、また直ぐに症状が出なくても、後々問題になるケースも考えられ得る。
癒着を起こしてしまったために硬膜外腔が失われ、薬剤などがゆきわたらない状態となり新たにEBPをする際や硬膜外麻酔などをする際に効果が得られなくなったり、また事故などが起こる危険性も生じ得る。

EBP治療の効果
髄液圧が正常値な患者に対しても7割程に効果があると一部では言われているのだが、果たしてその後の経過観察をきちんと行っているのかどうか疑問が残る。
効果に関しては、効かない(もしくは悪化する)ケースと効くケースがあり、その辺りの原因追求も推測の域を出ておらず、まだしっかりと解明されていないように思える。
プラシーボ効果の可能性や、EBP自体の麻酔的な効果、また他の療法を併用した事や、安静にしていた事により改善した可能性など、あらゆる可能性を考慮に入れて考えるべきであり、無作為化対照試験(対象患者を無作為に2集団に分け、例えば一方にはEBP治療と補液を行い、他方は安静臥床と補液のみで比較する。)などを行う必要性もあるように思われる。
また、個々の医療機関の治療効果の判定の差異なども、数値へ影響が出ているように思われる。

診断基準
診断基準に関しては、医師により若干見解が異なるようである。
場合によっては、A病院では低髄液圧症候群(脳脊髄液減少症)と診断をされても、B病院では違うと診断をされる可能性も生じ得る。
画像読影の差異などや、診断基準が甘いか厳格かでも差が出てくると思われ、実際診断をされても明確とは言い難いケースもあり、場合によっては複数の医師の見解を聞く(セカンドオピニオンをする)事も必要かもしれない。
診断基準の差異が結果として患者にとって不利益な事態となる(回復への遠回りとなる)危険性も充分考えられ得る訳で、今後「脳脊髄液減少症」に関しては、よりしっかりとした診断基準の早期確立が望まれる。
どちらにせよ、きちんと検査や問診を経てから診断をすべきであり、また患者は医師からしっかりとインフォームドコンセントを受けるべきである。
当然ともいえるが、どの医師においてもそもそも絶対ということはなく、時には間違いを犯す可能性もある訳であり、セカンドオピニオンは時に重要な意味を持つ場合もある。
患者も盲信的にならないよう慎重に医療を選び、またある程度病気に関して調べ学ぶ姿勢が必要で、それが結果として患者自身のためへとなる。
本来医師に対しては人格のみならず、医療行為を客観的にもきちんと行っているのかどうか、感情論などは排し客観的に見定める事が重要であろう。

参考:EBMに対する誤解
頭蓋内圧亢進(脳圧亢進)脊椎麻酔と硬膜外麻酔の合併症・偶発症 、脊髄疾患
硬膜外自家血パッチ術後の癒着性神経炎に対し、生理食塩水の硬膜外腔急速注入が有効であった1症例

補償の問題 交通事故に原因が多い「脳脊髄液減少症」について、国や医学会で診断基準やその存在すらも認められていないとの事を受けて、保険会社や自賠責算出機構ともに否定的な見解を示しています。
むち打ちと同様に強制的に治療費を打ち切られることも数多くあり、トラブルや訴訟も後をたちません。
どちらにしても自賠責保険の判断は交通事故の関する全ての基準となっていますので、自賠責保険が「脳脊髄液減少症」を認めていない以上、治療費や後遺障害慰謝料などを含めた損害賠償は十分と言えるような期待はできません。

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