後遺障害認定について

1. 後遺障害とは

後遺障害認定とは?
ここでは「後遺症」「後遺障害」の違いについて、わかりやすくお伝えいたします。
言葉は似ていても、内容は全く違ってきますので、おおまかでも知っておくとよいでしょう。

「後遺症」とは事故直後に現れた急性期症状(一定の期間現れた強い症状)が治った後に、残ってしまった症状のことです。
機能障害や神経障害などを指し、一般的に広く使われている言葉です。
一方、「後遺障害」とは交通事故によって受けた障害が、治療をしても回復する見込みがなく、仕事や日常生活において支障がある状態を言います。
6ヶ月以上経過しても症状があり、治療を続けても改善しないことが医学的に認められると「症状固定」とみなされます。
投薬やリハビリで少しはよくなるけど、少し経つとまた痛みが生じるなど、一進一退を繰り返す状態です。
「後遺障害」は次のような条件に該当するもので、自賠責保険の制度上で使われる用語です。
  • 1. 交通事故によって受けた障害であること
  • 2. 医学的に回復の見込みがないこと(症状固定)
  • 3. 交通事故と固定障害の間に相応程度の因果関係があり、医学的に認められること
      この部分を証明するのが難しいところであり、立証を専門家が行ないます
  • 4. 労働能力の喪失を伴うもの
  • 5. 自動車損害賠償法施工令の等級に該当するもの
と定義されています。
傷害部分とは別に損害賠償請求の対象とされ、「交通事故によって受傷し、一定の治療の末残ってしまった症状」=「後遺症」のうち、要件を満たしたものを「後遺障害」として等級認定されます。
後遺症と後遺障害の微妙な違い
後遺障害
損害賠償の実務上、症状固定を境に〔傷害部分〕と〔後遺障害部分〕に分けて、
下図のようにそれぞれ別々の損害として請求することになります。
後遺障害
後遺障害部分 後遺障害部分の請求可能な費目は次の通りです。
逸失利益 後遺障害を負ったことによる、労働能力の低下や、将来に渡って失う利益のことをいいます。
後遺障害慰謝料 後遺障害を負うことで生じた肉体的・精神的負担に対する慰謝料。
等級認定されると、入通院慰謝料とは別に請求できます。
その他 生活や介護にかかる費用として、付添看護費、家屋の改造費、義肢等の装具費用等が請求できます。
自賠責保険では、等級認定された「後遺障害」のみが賠償の対象となります。等級認定されない限り、症状が残っても賠償の対象とはなりません。(自賠責保険で後遺障害等級認定が非該当でも、裁判によって後遺障害としての賠償が認められた例はあります) 
後遺症が残っている場合は、適正な後遺障害等級認定が必要となります。
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2. 症状固定について

事故によって受けたケガのうち、症状固定後に残った症状は、等級認定を受けることで、後遺障害として傷害部分とは別に、損害賠償の対象となります。(下図2参照)

「症状固定」
これ以上の治療を続けても、症状の回復が見込めないと医師が判断した状態をいいます。
むちうちの例でいえば、病院で投薬やリハビリを受けると少しよくなるけれど、少し経つとまた戻る、という一進一退を繰り返す状態のことです。
医学的改善が見込めないのであれば、長期間治療費を加害者側に負担させるのではなく、治療期間は終了し、残った症状についてを「後遺障害」として損害賠償を支払い、問題の早期解決を図るという、損害賠償上の仕組みでもあります。
〔図1〕
図1

医師による症状固定の診断を受ける前を、「傷害部分」と呼びますが、これによって治療費や休業損害、入通院慰謝料などが請求できます。

〔図2〕
図2

症状固定後は、等級認定を受けることで、「後遺障害部分」として(上図参照)、逸失利益や後遺障害慰謝料などが請求できます。 一方、治療費や休業損害を請求することはできなくなります。症状固定とは、賠償上、「傷害部分」の終わりとなります。

症状固定は本来、医師が診断することであり、被害者の方と経過を見てきた医師とが一緒に決めるべきことです。
任意保険会社から「そろそろ症状固定とさせて下さい」と言われ、診断書が送られたといったケースがよくありますが、必ずしも〔治療費払いの打ち切り=症状固定〕ではありません。
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3. 等級認定について

交通事故の補償を受ける上で、事前に適正な後遺障害の認定を受けることは大変重要なポイントです。

  • 1. 傷害(ケガ)部分とは別に、等級に応じて逸失利益や後遺障害慰謝料などが請求できる。
  • 2. 事故車に搭乗者傷害保険が付いていれば、後遺障害部分の保険金を請求できる。
  • 3. その他共済や生命保険にも保険金を請求できる場合がある。

しかし、等級が認定されなければ、どんなに症状が残っていても、その後遺障害に対する適正な賠償を受けることはできません。
下記の計算例をご参照ください。

計算例 35歳 男性 年収500万円 むち打ち(頚椎捻挫) 症状:首の痛み、手にしびれ
(後遺障害部分を自賠責基準と裁判基準で計算)
等級 自賠責基準 裁判基準
非該当 0円 0円(訴訟上、後遺障害慰謝料を認めるケースも一部あり)
12級の場合 支払額
224万円
A 逸失利益=
500万円 × 12級の労働能力喪失率14% × 7.7217(労働能力喪失率10年のライプニッツ係数)=5,405,190円
B 後遺障害慰謝料=2,900,000円
C 合計(A+B)=8,305,190円
14級の場合 支払額
75万円
A 逸失利益=
500万円 × 14級の労働能力喪失率5% × 4.3295(労働能力喪失率5年のライプニッツ係数)=1,082,375円
B 後遺障害慰謝料=1,100,000円
C 合計(A+B)=2,182,375円
労働能力の喪失期間を14級で5年以下、12級で5〜10年として計算
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4. 被害者請求と事前認定

適正な等級認定を受けるためには 交通事故被害者の後遺症が、後遺障害として適正な等級認定を受け、適正な賠償を得るためには、基準・要件に沿ってポイントをおさえて過不足ない書面(立証資料)を揃える必要があります。
立証責任は誰に? では、[過不足ない書面(立証資料)を揃える責任]⇒[立証責任]は本来、誰にあるのでしょうか?加害者でしょうか?保険会社でしょうか?被害者でしょうか?

法律上、自分に発生した損害を立証する責任は被害者にあります。
後遺症の場合、被害者の症状の現状や程度を証明、説明する責任は被害者の側にあるのです。
適正な等級認定を受け、適正な賠償を得るためには、被害者が自分の損害を立証しなくてはなりません。
事前認定とは? 後遺症が残るような事故の場合、相手方の任意保険会社が自賠責分も立て替えて支払う「一括払い」がされているケースがほとんどです。
その場合、被害者に代わって、一括払いをしている任意保険会社がサービスで等級認定の手続きをしてくれます。
これを〔事前認定〕と言います。

>>自賠責保険と一括払い

事前認定は任意保険会社がすべてやってくれます。被害者の方は資料を揃える手間がかかりませんので、大変便利です。

しかし、立証責任を果たすことはできません。自身の後遺障害を適正に評価してもらうために重要な資料の収集を相手方の任意保険会社に任せることになります。
少なくとも、営利企業である保険会社が、被害者に適正な等級が認定されるように積極的にアドバイスしてくれることはほとんどありません。
被害者請求とは? 被害者請求は文字通り、被害者の側から等級認定を申請する方法です。
これにより被害者は自分の損害を自分で立証することができ、手続きの透明性が高まります。
また、自賠責の限度額を、任意保険会社との示談を待たずに先取りできることも大きなメリットの一つです。
先取りした自賠責の限度額を弁護士費用等にあてることも可能です。

しかし、被害者請求で立証責任を果たすことができるとはいっても、むちうちやRSD、高次脳機能障害など、他人の目には見えにくい後遺症は、数値化が難しく、ただ被害者請求をしただけで納得のいく等級が簡単に認定されるとは限りません。
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5. 見えにくい後遺症

目に見える後遺症と目に見えにくい後遺症 後遺症の症状の重さを立証する責任は被害者側にあり、その立証責任を果たすには被害者請求が望ましいことは前段〔被害者請求と事前認定〕で触れたとおりです。

後遺症には「目に見える後遺症」と「目に見えにくい後遺症」があります。
「目に見える後遺症」としては、傷跡が残ったり、関節の可動範囲が狭いなどです。
認定基準が数値化されており、客観的にとらえることが可能です。
一方、「目に見えにくい後遺症」としては、むちうち(頚椎捻挫、外傷性頚部症候群など)が多く、首の痛みと腕のしびれが残った場合、その痛みやしびれは目に見えず、数値に表すことも困難です。
そのため、「目に見えにくい後遺症」と言われます。 
「目に見えにくい後遺症」は、その症状を第三者が客観的にとらえることが困難なため、立証が困難、ということがあります。

しかし、むちうちであっても、その症状・治療状況、そして立証の仕方次第で、等級が認定されている例がいくつもあります。「むちうちだから等級はとれない」ということではありません。

ご自分で自賠責保険の被害者請求をすることによって、手続きの透明性は確保できます。
上記のとおり、「目に見えにくい後遺症」の場合は、他の後遺症に比べて高度な立証が必要とされますので、手続きに当たっては一度交通事故の専門家(弁護士・行政書士)に相談されることをお勧めします。
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6. 後遺障害等級認定の流れ

後遺障害等級認定の手続きの流れは以下のようになります。
後遺障害等級認定の流れ
※判断が困難な事案…自賠責損害調査事務所の上部機関である地区本部・本部で審査
※異議申立事案等の特定事案…自賠責保険(共済)審査会で審査
等級認定における被害者請求と事前認定の違い
保険金の支払い 被害者請求の場合、任意保険会社から示談の提示を待たずに、自賠責部分の支払いを受けることができます。
自賠責部分を先取りすることで、それを弁護士費用に充てるなど、示談に備えることができます。
事前認定の場合では、損害保険料率算出機構の判断に基づき、任意保険会社は損害賠償額の提示をします。
提示に納得せず、示談に応じない場合は自賠責部分も支払われません。
手続きの透明性 事前認定の場合には、元々立証責任のない、加害者側の任意保険会社によって、ただ形式的に書類を揃えて申請されます。
その点、被害者請求は自ら立証資料を揃えますから、手続きの透明性が確保できます。
なお、事前認定で納得のいかない結果が出たとしても、それで終わりではなく、被害者請求で異議申し立てをすることができます。
専門家に相談 被害者請求では自ら立証責任を果たし、手続きの透明性を確保できますが、ポイントを押さえた立証には、高度な専門知識が必要です。
提出する立証資料が事前認定のものと同じであれば、結果は変わりません。
提出する立証資料そのものを精査する必要があります。
より納得を得たいのであれば、一度、後遺障害等級認定の専門家に相談されることをお勧めします。
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